Tractament Insulínic Flexible
Què són els nous anàlegs d’insulina d’acció perllongada?
Els nous anàlegs d’insulina d’acció perllongada representen una nova generació.
Són insulines humanes obtingudes per bioenginyeria genètica, a les quals se’ls ha modificat alguna part de la molècula perquè tinguin un perfil d’acció gairebé pla, que contrasta amb el gran pic que les antigues insulines NPH produïen entre 6-8 hores després de ser injectades. Per això, aquests anàlegs d’insulina, en actuar sense aquest “pic d’acció”, produeixen menys hipoglucèmies.
També han perllongat el seu temps d’acció, cosa que les fa ideals per a la seva utilització com a insulina “basal”. A més, n’han millorat la fiabilitat d’acció, produint menys variacions en els resultats del seu autocontrol que tant desconcert li causaven en intentar interpretar-los.
A diferència de les antigues insulines lentes, que eren opaques, aquests anàlegs d’insulina d’acció perllongada són de color transparent.
Resumint, els seus efectes són més predictibles, es controlen millor les oscil·lacions de la glucèmia i, pel seu gairebé inexistent “pic d’acció”, produeixen menys hipoglucèmies.
Una llista dels anàlegs d’insulina existents actualment es pot veure a la taula següent:
Classificació dels Anàlegs d’Insulina
| Tipus d’insulina | Inici d’acció | Pic d’acció | Durada |
|---|---|---|---|
| Anàlegs ràpids | |||
| Glulisine- Apidra® | |||
| Lispro- Humalog® | 5 a 15 min | 30 a 90 min | 3-4 h |
| Aspart-Novorapid® |
| Anàlegs d’acció perllongada | |||
|---|---|---|---|
| Garglina - Lantus® | 2 a 4 h. | gairebé no en té | 20-24 h. |
| Detemir - Levemir® | 2 a 4 h. | gairebé no en té | 12-16 h. |
Què és insulina “Basal” i insulina “Preàpats o de Bòlus”?
L’insulina “Basal” es refereix a tota la insulina utilitzada al llarg del dia, a excepció de la que es posa immediatament abans dels àpats. Es tracta d’un terme molt conegut pels pacients amb bomba d’insulina.
L’insulina “Preàpats o de Bòlus” és la que es posa immediatament abans dels àpats i la seva funció és “cobrir” els hidrats de carboni ingerits.
D’una manera aproximada, la insulina “Basal” i la dels “Bòlus” representen respectivament el 50% del total de la dosi diària d’insulina. Encara que, lògicament, hi pot haver moltes variacions individuals.
És important comprendre aquests dos conceptes, ja que es tracta d’imitar el que fisiològicament succeeix a la natura. Quan el pàncrees funciona amb normalitat, segrega una insulina “Basal” encarregada de contrarestar la glucosa fabricada contínuament pel fetge i una insulina “Preàpats”.
Els anàlegs d’insulina d’acció perllongada actuen com la insulina “Basal” del nostre organisme, sent els encarregats de mantenir la glucèmia controlada durant els períodes dejú. En menjar, hem d’utilitzar insulina “Preàpats” que, generalment, serà un dels anàlegs ràpids d’insulina.
En què consisteix el Tractament Insulínic Flexible (TIF)?
Representa tota una “revolució”, ja que canvia gairebé tots els conceptes clàssics del tractament insulínic que teníem abans de la “nova era” oberta pels anàlegs d’insulina d’acció perllongada.
El TIF li permetrà ajustar l’hora i les quantitats d’insulina perquè s’adeqüin a les seves pròpies necessitats i estil de vida.
Simplement abans de cada àpat, ha de respondre aquestes quatre preguntes:
- Quin nivell de glucèmia tinc en aquest moment?
- Menjaré més o menys quantitat de l’habitual?
- Faré més o menys activitat física de l’habitual?
- Què em va succeir en circumstàncies semblants en altres ocasions?
En realitat, plantejant-se aquestes qüestions, està pensant “tal com ho faria el seu pàncrees”, sabent així la dosi d’insulina d’anàleg ràpid que necessita per a un àpat. El resultat gairebé sempre serà diferent, ja que és molt difícil que coincideixin les mateixes circumstàncies.
Aquesta adaptació individualitzada del tractament ja pot fer-se “en temps real”, perquè, a més dels anàlegs d’insulina ràpids disponibles des de 1996, ara comptem també amb els nous anàlegs d’insulina lents o d’acció perllongada.
Actualment, a més de poder escollir l’hora dels àpats, s’evita en molts casos la necessitat de prendre “tentempiés” que no li venien de gust o suposaven una barrera per mantenir el pes corporal adequat. Fins i tot es pot arribar a obviar un àpat per complet, tal com en ocasions fan les persones sense diabetis, imitant així una teràpia que abans només era possible amb bombes d’insulina. Per això, a aquest mode de tractament, a més de TIF, se li podria dir també “teràpia insulínica de l’alliberament”.
Com que els anàlegs ràpids d’insulina es posen immediatament abans de començar a menjar i no 30 minuts abans, ara pot decidir a cada àpat què menjarà i en quina quantitat; lògicament, ajustant la dosi d’insulina per “cobrir” els grams d’hidrats de carboni ingerits. Finalment, “les insulines s’ajusten a la seva vida” i no a l’inrevés, aconseguint retornar-li part de la independència que havia perdut.
Per què punxar-se insulina i realitzar autocontrol tantes vegades?
No hi ha cap dubte que l’objectiu del tractament de la diabetis tipus 1 i tipus 2 és assolir la normoglucèmia. Per aconseguir aquest objectiu, s’ha d’individualitzar el tractament i aconseguir que els valors, tant preàpats com postàpats, estiguin dins dels objectius. Alhora, s’ha de minimitzar el risc de patir hipoglucèmies.
Objectius de control segons l’American Diabetes Association
| Glucèmia preàpats | 90-130 mg% |
| Glucèmies postàpats | inferior a 180 mg% |
| Hemoglobina glicosilada A1c | inferior a 7% |
Molts pacients decideixen fer el pas al TIF perquè es recupera LLIBERTAT en molts aspectes, podent realitzar els seus àpats sense horaris rígids ni temps d’espera absurds i, moltes vegades, força molestos. Amb quantitats variables, com qualsevol persona sense diabetis, també podrà dormir tranquil·lament algunes hores extres durant els caps de setmana sense cap problema.
Fa bastants anys que sabem que el seu “dur esforç” reporta resultats positius (principalment des de l’estudi DCCT 1993). És un fet provat que a major nombre d’autocontrols i d’injeccions d’insulina, menor és el nombre i la gravetat de totes les complicacions diabètiques.
A més, estudis més recents han demostrat que, en grups de pacients amb diabetis tipus 1, el Tractament Insulínic Flexible (TIF) millora la sensació de benestar i la satisfacció amb el tractament, malgrat les múltiples dosis d’insulina i de realitzar més autocontrols sanguinis que els pacients del grup control. Comparant ambdós grups després de 12 mesos, també es va observar que obtenien valors d’hemoglobina glicosilada (A1c) menors i sense variacions en el nombre d’hipoglucèmies.
Recordi que, simplement baixant del 8% al 7% la seva hemoglobina glicosilada, està reduint el risc de complicacions en un 35%. De l’estudi DCCT/EDIC, que és una continuació del seguiment dels pacients que van participar al DCCT, també sabem que aquest benefici s’estén passats 10 anys, no només a les complicacions microvasculars de la diabetis, sinó també a la malaltia cardiovascular, el risc de la qual es veu reduït en un 42%.
És el Tractament Insulínic Flexible (TIF) l’adequat per a Vostè?
Davant les evidències científiques, des de fa molts anys la majoria dels equips que atenen persones amb diabetis aconsellaven a tots els pacients amb diabetis tipus 1 un mínim de 3 autocontrols i 3 injeccions d’insulina per dia, però es tracta d’estudis fets a l’era preanàlegs d’insulina.
Amb la incorporació dels anàlegs d’insulina ràpids i lents, tot s’ha simplificat més i, si tenia dubtes sobre el TIF, probablement ara li hauran desaparegut. No obstant això, per facilitar-li la decisió, hem preparat unes senzilles preguntes que li diran si el TIF és adequat o no per a vostè:
- Està disposat a fer un esforç “extra” per evitar o disminuir les complicacions de la diabetis?
- Ajustaria diàriament la dosi d’anàleg ràpid d’insulina a les quantitats d’hidrats de carboni que menjarà?
- Està disposat a realitzar 4 autocontrols de glucèmia diaris?
- Està disposat a posar-se insulina com a mínim 4 vegades al dia?
- Anotaria els resultats de glucèmia i dosis d’insulina regularment en un quadern, o els bolcaria almenys setmanalment al seu ordinador (si el programari del seu mesurador els recull) per veure patrons de glucèmia?
Si ha contestat AFIRMATIVAMENT a la majoria d’aquestes preguntes, el TIF és sens dubte el millor per a vostè.
Ha de comentar la seva decisió amb el seu equip mèdic, perquè si es decideix pel TIF, s’han de posar junts “mans a l’obra”, rebent l’entrenament i la informació adequats per obtenir els millors resultats i aprofitant el seu esforç i l’ajuda que el descobriment d’aquestes noves insulines proporciona.
Cal dir que el TIF no és adequat per a tots els pacients, per exemple: nens molt petits, persones de molta edat i alguns pacients amb complicacions de la diabetis molt avançades, podent fins i tot estar contraindicat.
Si ha contestat la majoria de les preguntes NEGATIVAMENT, aleshores el TIF sens dubte no és per a vostè, potser perquè és una persona de costums una mica rutinàries, potser perquè la seva hemoglobina glicosilada és encara molt acceptable (inferior al 7%), perquè no pateix massa hipoglucèmies, perquè no se sent atret per aquesta LLIBERTAT que diuen que dóna a “altres” el TIF, o perquè simplement, en aquests moments de la seva vida no li ve de gust.
Per sobre de tot, recordi que ningú no ha de decidir per vostè el tipus de tractament insulínic.
Quins avantatges presenten els nous anàlegs d’insulina per a la població amb diabetis tipus 2?
Fins que no puguem modificar la història natural de la diabetis, totes les persones amb diabetis tipus 2 acabaran necessitant insulina a la llarga.
En primer lloc, aquestes insulines se solen administrar abans d’anar a dormir. Per a molts pacients això suposa una gran comoditat ja que, durant algun temps, poden estar ben controlats amb insulina exclusivament a la nit i amb les seves pastilles d’antidiabètics orals durant el dia, cosa que disminueix el risc de guany de pes.
Normalment, aquesta primera dosi d’insulina sol administrar-se a la nit i, a més de simplificar el canvi, col·labora a mantenir la seva producció basal d’insulina presentant els avantatges següents:
Frena la sobreproducció hepàtica de glucosa nocturna, causa principal que les seves glucèmies en dejú es trobin elevades, assolint així valors de glucèmia en dejú amb xifres normals.
En aconseguir glucèmies en dejú molt ajustades, fa que els antidiabètics orals li funcionin millor, repercutint positivament en el control de la diabetis i, el que és més important, augmentant la seva sensació de benestar.
Permet en moltes ocasions als pacients amb diabetis tipus 2 mantenir el seu tractament amb antidiabètics orals durant el dia. Això fa que almenys s’alleugereixi la càrrega que suposa la notícia de la necessitat d’iniciar tractament amb insulina. Encara que els inconvenients i perjudicis que un pacient pugui tenir contra l’insulina solen desaparèixer quan experimenta una millora del seu estat general, trobant-se molt satisfet amb la seva decisió.
La seguretat d’aquestes noves insulines i la senzillesa dels nous sistemes d’administració (bolígrafs injectors amb una dosificació més exacta, juntament amb unes agulles més fines i curtes) permetran que aquest tractament intensiu però molt simple s’utilitzi més sovint i que, en la pràctica clínica diària, les insulines s’utilitzin abans en el maneig habitual de les persones amb diabetis tipus 2; cosa que, sens dubte, es veurà reflectida no solament en la disminució de la mortalitat i la morbiditat que provoca la diabetis, sinó també en una millora de la seva qualitat de vida, en posar fre a les complicacions diabètiques, tal com ho han demostrat fa alguns anys estudis molt rellevants (Kumamoto 1995, UKPDS 1998).
© 2010 Dr. Ramiro Antuña de Alaiz